變形桿菌肺炎



概述:

變形桿菌肺炎

變形桿菌(proteus)系腸道正常菌群的常見菌種,與人類感染有關的主要為普通變形桿菌和奇異變形桿菌,可引起泌尿道感染和腹部術后切口感染,引起肺炎少見,國內尚無確切發病率統計資料。社區感染中罕見,院內感染中約占3.4%~5.8%。與其他革蘭陰性桿菌肺炎類似,主要是吸入口咽部定植的變形桿菌。正常人攜帶此菌很少,老年、使用抗酸劑或H2受體阻滯劑導致胃液pH升高、個人衛生狀況不佳、胃腸道手術者,口咽部變形桿菌定植增加。當機體抵抗力下降而吸入的菌量較多、毒力較強時,肺炎隨之發生。



病因:

變形桿菌肺炎

(一)發病原因

變性桿菌系腸桿菌科細菌,革蘭染色陰性,與人類感染有關的主要為普通變形桿菌和奇異變形桿菌。變形桿菌具有明顯多形性,可呈球狀或絲狀,周鞭毛。在普通培養基上生長良好,具有遷徙生長現象為其重要鑒別特性。培養物有特殊的臭味。血瓊脂培養基中可見溶血現象。變形桿菌可存在于土壤、污水及腸道等。工作人員的手部及器械是常見的傳播方式。

(二)發病機制

與其他革蘭陰性桿菌肺炎類似,主要是吸入口咽部定植的變形桿菌。正常人攜帶此菌很少,老年、使用抗酸劑或H2受體阻滯劑導致胃液pH升高、個人衛生狀況不佳、胃腸道手術者,口咽部變形桿菌定植增加。當機體抵抗力下降而吸入的菌量較多、毒力較強時,肺炎隨之發生。

尸檢可見到受累的肺臟呈致密的實變,部分可見多發性膿腫,甚至大的空腔,胸腔積液罕見,鏡下可見實變的肺泡腔內充填有紅細胞、混合滲出的單核細胞和多形核中性粒細胞,部分病人肺泡壁結構破壞,肺泡萎陷肺容積縮小,在發生肺泡毀損壞死的區域內的炎性細胞以中性粒細胞居多數。



癥狀:

變形桿菌肺炎 的癥狀:

氣息異常 咳嗽 咳痰 呼吸異常 啰音 嗜睡 厭食 寒戰 支氣管肺泡音 葉間裂常呈弧形下墜 肺部感染



檢查:

變形桿菌肺炎 的檢查:

白細胞計數(WBC) 胸部透視 白細胞數 白細胞分類計數(DC)

血白細胞總數增高,核左移。痰培養是確診變形桿菌肺炎的主要依據,但是同樣存在口咽部污染菌問題。

X線表現缺乏特異性,多呈肺段性實變,沿肺葉或肺段分布的致密滲出陰影,好發于右肺上葉后段及右肺下葉背段。少數可呈現斑片狀支氣管肺炎改變。



診斷鑒別:

變形桿菌肺炎好發于原有慢性肺部疾病、醉酒、腎衰、糖尿病等的老年男性。其他易感因素尚有應用抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑,接受機械通氣治療,入住ICU等。臨床表現缺乏特異性,常見癥狀為咳嗽、咳黏稠的黃痰、寒戰、發熱、胸痛、呼吸困難,個別病人可出現神經系統癥狀,如譫妄、四肢震顫等,但很少見。有時僅表現為輕中度的全身中毒癥狀如厭食、乏力、嗜睡、煩躁等。

體檢可發現肺部實變體征如語顫增強,叩診呈濁音,可聞及管狀呼吸音。半數以上病人有濕啰音。

變形桿菌肺炎多見于中、老年男性,多有原發病癥,確診有賴于細菌學檢查。

變形桿菌肺炎的臨床及胸部X線改變與多數腸道



并發癥:

胸膜腔積液罕見。肺膿腫較多見。部分病人可見到大的空腔。并發菌血癥少見。


治療:

(一)治療

變形桿菌肺炎的治療也包括一般治療和抗感染藥物治療。

1.一般治療

(1)支持治療:包括保持呼吸道通暢,氧氣吸入,給予足夠的營養和液體,以保持機體處于安全和穩定狀態。

(2)積極治療原發病:變形桿菌肺炎的發病一般有潛在的基礎疾病,如慢性肺部疾病、糖尿病、酒精中毒和腎臟病等,積極處理這些原發疾病,有利于改善病人機體狀況,增加抵抗力。

2.抗感染治療 抗菌藥物的應用是治療變形桿菌肺炎的關鍵。但由于許多菌株如普通變形桿菌、奇異變形桿菌等具有天然耐藥性,因此在經驗治療的基礎上一定要參考體外藥物敏感試驗結果。經驗治療藥物一般推薦如下:

(1)三代頭孢菌素:在體外細菌學及藥物敏感試驗結果出來前,對革蘭陰性桿菌性肺炎尤其是院內獲得性目前主張選用針對革蘭陰性桿菌的第三代頭孢菌素,或與氨基糖苷類抗生素合用。常用藥物頭孢曲松(頭孢三嗪),2~4g/d,頭孢他啶,2~6g/d,療程7~10天。

(2)氨基糖苷類:對奇異變形桿菌以外的細菌常為首選,最常使用的為阿米卡星,劑量為0.4g/d,療程10~14天,但對有腎臟功能不全者或老年人應注意毒副反應,必要時可作血藥濃度檢測,可與第三代頭孢菌素合用。

(3)喹諾酮類藥物:對頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素反應不佳時可選用喹諾酮類抗生素,靜脈應用如環丙沙星(0.2~0.4g/d)、氧氟沙星(0.2~0.4g/d)、左氧氟沙星(0.2~0.4g/d)、司氟沙星(司帕沙星)(0.2g/d)等,療程為7~10天。

當取得病原學結果后,應及時根據藥敏結果調整抗生素,選用敏感抗生素,對產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的菌株,可選用含有β-內酰胺酶抑制劑的藥物如舒他西林(氨芐西林/舒巴坦鈉)(6~12g/d)、哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林/他唑巴坦)(13.5g/d)、頭孢哌酮/舒巴坦鈉(2~8g/d),嚴重感染可選用亞胺培南(1.5~4g/d)。

(二)預后

變形桿菌肺炎的病死率占其發生人數的18%~21%,這主要與其發病基礎較差、病菌頑固、耐藥及年齡偏大有關。



預防:

主要措施:

1.去除污染源,嚴格消毒,遵守隔離制度以及積極治療原發病。

2.采用選擇性腸道去污法去除腸道內的革蘭陰性桿菌。



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