小兒同型胱氨酸尿癥



概述:

同型胱氨酸尿癥(homocystinuria)是蛋氨酸代謝過程中,由于酶缺乏而引起的遺傳性疾病。主要的臨床表現是多發性血栓栓塞、智力落后、晶體異位和指趾過長。


病因:

小兒同型胱氨酸尿癥

(一)發病原因

本病是常染色體隱性遺傳病,基因位于21號染色體長臂。本病至少有3種不同的生化缺陷型:

1.胱硫醚合成酶缺乏型(簡稱“合成酶型”) 是由同型半胱氨酸變為胱硫醚的代謝途徑發生阻滯。本型最為多見。

2.甲基四氫葉酸-同型半胱氨酸甲基轉移酶缺乏型(簡稱“甲基轉移酶型”)是同型半胱氨酸經甲基轉移酶作用變為蛋氨酸的代謝途徑發生紊亂。維生素B12是甲基轉移酶的輔酶。

3.5,10-N-甲烯四氫葉酸還原酶缺乏型(簡稱“還原酶型”) 正常時,該還原酶為同型半胱氨酸提供甲基,以轉變為蛋氨酸。此酶缺乏時,同型半胱氨酸的甲基化作用不足就與同型半胱氨酸共同蓄積于體內。

(二)發病機制

合成酶型病變主要見于各種血管,在各器官,包括腦組織的血管內膜有增厚和纖維化,可有血栓形成。主動脈可有縮窄或擴張。腦內有多發性梗死灶。本病常有晶體異位和骨骼畸形。這些病理改變的原因可能是由于過多的同型胱氨酸激活凝血因子,抑制膠原的形成,引起結締組織異常。維生素B6是胱硫醚合成酶的輔酶,故應用大劑量B6對部分病例有效。



癥狀:

小兒同型胱氨酸尿癥 的癥狀:

脊柱和四肢畸形 毛發異常 拇指征 驚厥 其他癥狀



檢查:

小兒同型胱氨酸尿癥 的檢查:

羊水檢查

1.尿同型胱氨酸測定 可用篩查法,即硝普鈉試驗:尿液1ml加入5%氰化鈉水溶液,放置5 min,加入5%硝普鈉水溶液1滴,出現紅色或紫紅色為陽性,表示尿中有過量的含硫氨基酸。

2.確診要靠酶活性測定 可用皮膚成纖維細胞測定酶的活性,也可用此法檢出雜合子。

3.產前診斷 可測羊水細胞的酶活性。

應做X線、B超、CT等影像學檢查。



診斷鑒別:

1.合成酶缺乏型 典型的癥狀見于胱硫醚合成酶缺乏型的病例。患兒初生時正常,5~9個月間起病。主要癥狀是骨骼異常、晶體脫位、血栓形成、智力發育落后、驚厥等。骨骼畸形有四肢和指趾細長(蜘蛛指趾),易誤認為是馬方綜合征。X線檢查可見骨質疏松,椎體背側呈雙凹形,以及脊柱側彎等。眼部癥狀多有晶體脫位,多發生于3~10歲間,常伴青光眼,視網膜剝離。血栓形成可發生于任何器官,約50%的病例發生過一次或多次血栓栓塞發作,顱內血管、冠狀動脈、腎動脈、肺血管、皮膚血管等均可有血栓形成,并出現相應的癥狀。神經系統癥狀較明顯,可有智力低下,驚厥發作。多發性腦血管意外可致偏癱、假性延髓性麻痹,也可有精神癥狀。其他癥狀也可見到,如顴部潮紅、皮膚大理石花紋、皮膚薄、毛發稀少易折,凝血酶原減少、肌病等。

2.甲基轉移酶缺乏型 本病的“甲基轉移酶缺乏型”癥狀較輕,可有骨骼畸形,體格和智力發育遲緩,但很少見晶體異位和血栓形成。本型還可合并甲基丙二酸尿癥。

3.還原酶缺乏型 本病的“還原酶缺乏型”以神經系統癥狀為主,如驚厥、智力低下、精神分裂癥樣癥狀、肌病等。沒有骨畸形、晶體異位,無血管癥狀。

根據臨床表現以及實驗室檢查確診。

本病需與馬方綜合征鑒別。二者的共同點是晶體異位、蜘蛛指趾、心血管癥狀。但遺傳方式和病情發展不同。本病為隱性遺傳,馬方綜合征是常染色體顯性遺傳,指趾細長自初生即可見到;而同型胱氨酸尿癥在初生為正常,數年后骨骼的生長不成比例,而四肢加長,此外還有血栓栓塞癥狀,骨質疏松,椎骨有雙凹畸形等。更重要的是馬方綜合征沒有本病的生化代謝異常。



并發癥:

可見骨骼異常、晶體脫位、血栓形成、智力發育落后、驚厥等。常伴青光眼,視網膜剝離。各部位血管發生血栓,多發性腦血管意外可致偏癱、假性延髓性麻痹等。


治療:

(一)治療

1.飲食 本病的“合成酶型”應限制蛋氨酸攝入量或限制蛋白。“甲基轉移酶型”和“還原酶型”則不應限制蛋氨酸入量。

2.維生素 本病各型均可試用大劑量維生素治療。

(1)維生素B6:可先用維生素B6 100~500mg/d,連用數周,有效后漸減量,然后維持于最低有效量(約為25mg/d)。

(2)葉酸、維生素B12:維生素B6無效者可加用葉酸10~20mg/d,維生素B12 0.5~1.0mg/d。

3.其他 大劑量維生素完全無效者,應限制蛋氨酸入量,補充胱氨酸,加用甜菜堿。

(二)預后

因常發生血栓、腦血管意外、晶體脫位等,而預后不良。有報告用葉酸治療使1例有精神分裂癥樣患者得到緩解,3例合成酶型胱氨酸血癥得到緩解。



預防:

各種遺傳缺陷的確定有賴于培養細胞酶學分析。本癥確診要靠酶活性測定,可用皮膚成纖維細胞測定酶的活性,也可用此法檢出雜合子。產前診斷可測羊水細胞的酶活性。遺傳性代謝性疾病產前診斷(antenatal diagnosis of hereditary metabolic disease)是防止遺傳病發生的有效措施之一,是人類遺傳學知識的實際應用,是優生的重要措施。

羊膜腔穿刺術(amniocentesis)可于妊娠中期17~20周通過腹壁進行,羊水細胞是胎兒脫落的上皮細胞,經培養后可做酶活性測定或基因分析。此方法造成的胎兒丟失率為0.5%。至今仍然是產前診斷的一個重要手段。

絨毛來自胚胎滋養層,可于妊娠10~12周,通過腹壁吸取絨毛。可用于酶活性測定或基因分析。優點是比羊膜腔穿刺提前了2個月,不必培養,可較早獲得產前診斷結果。一旦胎兒患病,孕婦可及時選擇人工流產,后續操作比較容易進行,而且可早日解除孕婦的心理負擔。

產前診斷的先決條件是對先證者做出準確的診斷,母親再次妊娠時才可能在產前診斷時有目的地查某種酶或某種基因檢測。尤其產前基因診斷,除了缺失和用PCR/ASO方法能直接檢測出基因缺陷外,其他連鎖分析方法都以臨床診斷為前提。原因就是某些遺傳病存在遺傳異質性,同樣的疾病表型可由多個基因座突變引起,例如肌營養不良癥,較常見的是DMD/BMD,但還有其他基因突變可導致肌營養不良。如果臨床診斷不準確,用A病的多態性位點進行B病的基因診斷,勢必被引入歧途,導致診斷錯誤。其次還要避免樣品污染,胎兒材料中母源DNA的污染不容忽視。血性羊水常是導致診斷錯誤的根源之一,嚴重的血性羊水一定要通過培養去除孕婦的白細胞。絨毛采集后,一定要在倒置顯微鏡下檢查挑選,剔除子宮內膜組織。

由于溶酶體貯積癥病情嚴重,多數疾病無有效治療方法,預后不良。患兒的出生給社會和家庭帶來沉重的經濟和精神負擔。這種疾病原無有效治療方法,但多數可在產前清楚判明胎兒是否患病,有的還可在孕早期做出產前診斷,在優生上具有“預防”的意義。因可在臨床上根據明確的產前診斷結果阻止胎兒出生,它不僅是惟一可行的優生措施,而且能減輕家庭及社會的負擔,提高人口素質。



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