股骨頸骨折



概述:

股骨頸骨折常發生于老年人,隨著人的壽命延長,其發病率日漸增高,以50—70歲者為最多。因老年人骨質疏松,股骨頸脆弱,輕微跌倒即可發生骨折。該部位血運較差,若骨折處理不及時、不適當,都會導致骨折不愈合或并發股骨頭缺血性壞死,創傷性關節炎,嚴重地影響老年人的生活。
股骨頸位于股骨頭與股骨粗隆部之間,為人體承受剪力最大的解剖段(圖1)。


病因:

(一)發病原因
造成老年人發生骨折有2個基本因素,內因骨強度下降,多由于骨質疏松;雙量子密度儀證實股骨頸部張力骨小梁變細,數量減少甚至消失,最后壓力骨小梁數目也減少,加之股骨頸上區滋養血管孔密布(據200根成人股骨頸上區觀察測量平均14.6±0.22個標準差為3.1),均可使股骨頸生物力學結構削弱,使股骨頸脆弱。另外,因老年人髖周肌群退變,反應遲鈍,不能有效地抵消髖部有害應力,加之髖部受到應力較大(體重2~6倍),局部應力復雜多變,因此不需要多大的暴力,如平地滑倒,由床上跌下,或下肢突然扭轉,甚至在無明顯外傷的情況下都可以發生骨折。而青壯年股骨頸骨折,往往由于嚴重損傷如車禍或高處跌落致傷,偶有因過度過久負重勞動或行走,逐漸發生骨折者,稱之為疲勞骨折。而青壯年股骨頸骨折,往往由于嚴重損傷所致。另外股骨頭的血運情況也是造成骨折不愈合和股骨頭壞死的原因之一。
(二)發病機制
股骨頸骨折多發生于老年人,女性發生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨質疏松,而女性活動相對較男性少,由于生理代謝的原因骨質疏松發生較早,故即便受傷不重,也會發生骨折。Atkin(1984)84%的股骨頸骨折病人,有不同程度的骨質疏松,Barth等人給股骨頸骨折病人做人工關節置換術時,取下股骨內側皮質進行組織學觀察,與對照組相比,發現骨單位明顯減少,哈弗管變寬。Frangakis研究了老年女性股骨頸骨折與骨質疏松的關系,認為在65歲女性中,50%的骨骼礦物質含量低于骨折臨界值。在85歲女性中,100%的骨骼礦物質含量低于骨折臨界值。目前普遍認為,盡管不是惟一的因素,骨質疏松是引起股骨頸骨折的重要因素,甚至有些學者認為,可以將老年人股骨頸骨折看作為病理骨折。骨質疏松的程度對于骨折的粉碎情況(特別是股骨頸后外側粉碎)及內固定后的牢固與否有直接影響。
大多數老年人股骨頸骨折創傷較輕微,年輕人股骨頸骨折則多為嚴重創傷所致。Kocher認為損傷機制可分為2種:①跌倒時大粗隆受到直接撞擊。②肢體外旋。在第2種機制中,股骨頭由于前關節囊及髂股韌帶牽拉而相對固定,股骨頭向后旋轉,后側皮質撞擊髖臼而造成頸部骨折。此種情況下,常發生后外側骨皮質粉碎。年輕人中造成股骨頸骨折的暴力多較大,暴力延股骨干直接向上傳導,常伴軟組織損傷,骨折也常發生粉碎。


癥狀:

髖關節痛 身痛 發熱 屈髖屈膝及外旋畸形


檢查:

普通透視檢查(透視) 一般攝片檢查


無相關實驗室檢查。
最后確診需要髖正側位X線檢查,尤其對線狀骨折或嵌插骨折更為重要。X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考也不可缺少。應提起注意的是有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線,當時可行CT、MRI檢查,或者等2~3周后,因骨折處部分骨質發生吸收現象,骨折線才清楚地顯示出來。因此,凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的,雖X線片上暫時未見骨折線,仍應按嵌插骨折處理,3周后再拍片復查。另一種易漏診的情況是多發損傷,此時常發生于青年人,由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折,因此對于這種病人一定要注意髖部檢查。
一、在檢查方面,查體可發現患側大粗隆升高,表現在:
1.大粗隆在髂一坐骨結節聯線之上;
2.大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短,短于腱側。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關節正、側位片,可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。
二、本病的輔助檢查多利用X線檢查,按股骨頸骨折部的形態分為嵌入型和錯位型骨折。這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現為致密線和/或透亮線。致密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插,而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。
1、嵌入型股骨頸骨折無明顯錯位,通常股骨頸可見模糊的致密骨折線,局部骨小梁中斷,局部骨皮質出現小的成角或凹陷,股骨干的外旋畸形小明顯。此型骨折屬較穩定性骨折。由于骨折發生時外力作用的不同,股骨頭可發生不同程度的內收、外旋。前傾或后傾的成角畸形。如出現嵌入端成角畸形較明顯,或骨折線的斜度較大、骨折端部分有分離,或股骨干外旋明顯時,提示骨折不穩定。
2、錯位型股骨頸骨折較常見,亦稱為內收型股骨頸骨折。兩折端出現旋轉和錯位。股骨頭向后傾骨折端向前成角,股骨干外旋向上錯位,骨折線分離明顯。



診斷鑒別:

【臨床表現】
1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛,不敢站立和走路,應想到股骨頸骨折的可能。
2.體征
(1)畸形:患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。
(2)疼痛:髖部除有自發疼痛外,移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時,髖部也感疼痛,在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。
(3)腫脹:股骨頸骨折多系囊內骨折,骨折后出血不多,又有關節外豐厚肌群的包圍,因此,外觀上局部不易看到腫脹。
(4)功能障礙:移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立,但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例,在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩定骨折變成移位的不穩定骨折。患肢短縮,在移位骨折,遠端受肌群牽引而向上移位,因而患肢變短。
(5)患側大粗隆升高,表現在:①大粗隆在髂-坐骨結節聯線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短,短于健側。
股骨頸骨折分類方法有多種,概括起來可分為3類:①根據骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。
①按解剖部位分型:許多作者曾根據骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型:頭下型、經頸型和基底型。其中頭下型和經頸型屬于關節囊內骨折,而基底型則屬于關節囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折,基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認為在X線片上由于投照角度不同,很難區分頭下型與經頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認為單純的經頸型骨折極為罕見。由于經頸型骨折發生率很低,各型X線表現受投照角度影響很大,目前此類分型已很少應用。
②按骨折線方向分型(Pauwels分型):1935年,Pauwels根據股骨頸骨折線的方向將股骨頸骨折分為3型(圖2):Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°。Pauwels認為,夾角越大,即骨折線越垂直,骨折端受到剪式應力,骨折越不穩定,不愈合率隨之增加。該分型存在2個問題,第一,投照X線片時股骨頸與X線片必須平行,這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因,在攝X線片時骨盆常發生傾斜,而骨折線方向便會改變。同一股骨頸骨折,由于骨盆傾斜程度的不同,在X線片上可以表現出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結果。第二,Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無明顯對應關系。Boyd、George、Salvatore等人發現在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0,股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%,股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中,不愈合率僅為8%,股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大,與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應關系,目前較少應用。
③骨折移位程度分型(Garden分型):Garden根據骨折移位程度,將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折,股骨頸下方骨小梁完整,該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折,但無移位;Ⅲ型完全骨折,部分移位,該型骨折X線片上可以看到骨折遠端上移、外旋,股骨頭常后傾,骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折,完全移位。該型骨折X線片上表現為骨折端完全無接觸,而股骨頭與髖臼相對關系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型,股骨頸骨折嚴重程度遞增,而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應用。Frandsen等人對100例股骨頸骨折分別請8位醫生進行Garden分型,結果發現,8位醫生分型后的相互符合率只有22%。對于移位與否的爭議占33%。由此可見,Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡單地分為無移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。
④AO分型:AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。
B1型:頭上型,輕度移位。①嵌插,外翻15°②嵌插,外翻<15°。③無嵌插。
B2型:經頸型,①經頸部基底。②頸中部,內收。③頸中部,剪切。
B3型:頭下型,移位。①中度移位,內收外旋。②中度移位,垂直外旋。③明顯移位。
【診斷】
外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形,患側大粗隆在Nelaton線之上,大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側縮短,X線片及CT檢查,能確立診斷。


在鑒別診斷方面,本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑒別。
股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢,臨床表現大致相同,兩者容易混淆,應注意鑒別診斷,一般說來,粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯,疼痛亦較劇烈,都比股骨頸骨折嚴重;前者的壓痛點多在大粗隆部,后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑒別。



并發癥:

本病常見的并發癥有以下的一些情況:
1.骨科早晚期一般并發癥:
包括骨盆骨折、關節脫位、內臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。
2.特殊并發癥:
包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎等。
骨折的同時有可能損傷這些血管,造成股骨頭壞死,或骨折不愈合。這些
最常見和嚴重的并發癥為骨不連和股骨頭壞死。
1.延遲愈合和不愈合 股骨頸骨折經治療后6個月內仍未完全愈合,應診斷為延遲愈合。股骨頸骨折后骨不連的發生與年齡、骨折移位程度、骨折線位置和骨質疏松的嚴重程度等有關,不少患者可因此發生再移位。應根據股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關節置換術,頭壞死或已有移位者應做人工關節置換術。
2.股骨頭缺血性壞死 骨折已愈合、股骨頭壞死尚未嚴重變形、臨床癥狀較輕的患者,不必急于手術。可令其保持正常生活,防止過多負重和運動。不少患者可在股骨頭缺血壞死后仍保持多年正常生活和輕工作。出現骨關節炎癥狀的患者,可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛與功能障礙明顯加重后,需考慮全髖關節置換術。


治療:

(一)治療
穩定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者,可根據情況給予非手術療法,如外展位牽引或穿用“┻”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人,為避免長期臥床所引起的各種并發癥,也可考慮做閉合復位內固定。
移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法:
1.牽引復位 采用脛骨結節骨牽引(1/7體重),在1~2天內使骨折復位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°,如有向后成角,可在髖伸直位做外展牽引。同時應做全身檢查排除嚴重的伴發病和伴發損傷。經床邊攝片證實骨折已復位后盡早做內固定術。
2.閉合復位內固定 對術前已通過牽引使骨折復位的患者,可在麻醉后以骨科牽引手術床保持傷肢于外展、內旋位,在透視或攝片指導下做內固定。應避免在術時做強力手法復位,以免進一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內固定方法大致分以下幾類:
(1)單釘固定:以三翼釘為代表。三翼釘內固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法,但由于安放過程中損失骨量較大,且單釘固定較難同時對抗股骨頸內側的壓應力和外側的張應力,現在已較少應用。有人采用單根較粗大的加壓螺釘作內固定,該釘的螺紋部分必須全部留在近側骨折段,不能越過骨折線,否則將失去加壓作用(圖4)。
(2)滑動式釘板固定:由固定釘與側方的帶套筒鋼板組成(圖5)。優點是有利于保持骨折端的緊密接觸,更常用于股骨轉子間骨折。
(3)多釘固定:一般采用3枚,針徑較細,總體積小于單釘,故對骨的損傷較小(圖6)。多釘固定可以通過合理布局,分別承擔不同應力和防止旋轉。為防止釘的滑移,以使用表面有螺紋的鋼釘為好。亦可采用粗型螺紋釘,該釘表面有螺紋,外徑4mm,使用時在套管保護下,用手搖鉆經0.5cm的軟組織戳孔鉆入。套管以不銹鋼制成,內徑4.2mm,長5~7cm。術時將套管套在釘的前部僅留釘尖外露,待螺紋釘鉆入后,再將套管由尾端退出,以避免螺紋釘鉆入時周圍的肌肉或筋膜纖維卷纏于釘身。手術在X線監視下進行,第1枚螺紋釘(遠側釘)的進釘點一般在大轉子頂點下10cm,釘與股骨干縱軸呈145°~160°角,緊貼骨折部內側皮質達到股骨頭距關節緣0.5cm處。在該釘之近側每隔1~1.5cm相繼鉆入第2、3枚螺紋釘,其中一枚偏向股骨頸的外上側以對抗張應力,另一枚交叉安放以更好的對抗旋轉(圖7)。術后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位,術后1周患者即可用雙拐下地活動。拔釘時,可用搖鉆或特制的小頭拔釘器夾住釘尾后旋轉拔出。此外,近年來亦有人主張采用空心加壓螺紋釘技術,因操作簡易,尤適用于年邁病例(圖8)。
治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據骨折部位考慮其治療方法。
①股骨頸基底骨折:不完全骨折及外展嵌插骨折,可采用皮膚牽引或骨牽引。
②股骨頸中段骨折:可行單釘、多針或加壓內固定。
③股骨頸頭下型骨折:此類愈合困難,常發生壞死,對65歲以上老年人多施行人工關節置換。對此年齡以下者,宜選擇多枚針或加壓釘內固定。
④兒童股骨頸骨折:兒童股骨頸的主要血供來自髓內動脈。用4枚2mm克氏針,經皮穿針內固定,損傷較少,術后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發生。
⑤股方肌蒂骨瓣移植術:術前先行脛骨結節骨牽引1周,以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術暴露股骨頸和股骨頭,將骨折復位,沿股骨頸長軸鑿一骨槽,將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內,在股骨大粗隆以下的股骨外側,直視下插入加壓釘或多枚針固定。
⑥帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉位移植治療股骨頸骨折:可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。
手術顯露股動脈,直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心,設計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊,用鹽水紗布包繞骨塊待用。
3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 對中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無明顯吸收的患者可選用各種類型的骨瓣移植加內固定,常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。
4.髖關節置換術 人工股骨頭置換術的手術指征為:
(1)老年人不穩定的頭下型股骨頸骨折。
(2)閉合復位失敗。
(3)股骨頸病理性骨折。
(4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。
(5)股骨頸和股骨頭明顯骨質疏松,內固定難以保持穩定。
注意事項:
①嚴格手術適應證:對上述(5)中病例行人工股骨頭置換術,失敗率相當高,此時應選擇骨水泥型人工股骨頭。
②手術按要求進行:對年邁體弱者,可選擇側后方髖關節人路,有經驗的醫師多可在半小時左右完成手術,但術中注意切勿傷及坐骨神經(圖9,10,11)。為加強股骨頭的穩定性,亦可采用赤松功也所設計的大粗隆鋼絲固定加強的術式(圖12)。
③必要時可行全髖關節置換術:如髖臼側也有病損,如原發或繼發性骨關節炎、患者年齡小于55歲且活動度較大者,應選擇全髖關節置換術。
(二)預后
預后良好。


預防:

目前對本病尚無有效的預防措施,對本病的預防重點在防止并發癥的發生上。主要是提倡早期無創復位。遵循早期無創傷的解剖復位,選擇合理有效的內固定器材及方法,減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合,恢復和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復,避免股骨頭壞死的發生。


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